Introduzione
Il Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD, acronimo per l’inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un disordine dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente, caratterizzato, secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders, da inattenzione e impulsività/iperattività. Spesso si pensa all’ADHD come ad una malattia dell’adolescenza e che le persone guariscano una volta adulte. Tuttavia il 60% delle persone a cui sia stata diagnosticata l’ADHD da bambino continuerà ad avere sintomi anche in età adulta. Questi sintomi e loro conseguenze possono cambiare con l’età. In genere, mentre l’iperattività spesso migliora, l’inattenzione e l’impulsività tendono a persistere e sono causa di continue difficoltà in età adulta. Attraverso tecniche di neuro-immagine (Risonanza Magnetica funzionale e Tomografia ad emissione di positroni) e studi di genetica molecolare si è potuto evidenziare che l’ADHD è un disturbo di origine biologica della corteccia pre-frontale e dei nuclei della base che comporta un’alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali e della capacità di concentrazione. In particolare è stata riscontrata un’alterata regolazione del sistema dopaminergico striatale dorsale e ventrale ed un’alterata regolazione del sistema noradrenergico con alterazioni nelle connessioni a livello fronto-striatale, fronto-parietale, fronto-cerebellare, parieto-occipitale, e nelle corteccia cingolata. Le cause di tali alterazioni sono sia di origine genetica ( almeno 18 geni correlati con l’ADHD tra cui i recettori dopaminergici D4 e D5, i trasportatori della dopamina DAT1, i recettori serotoninergici 1B, proteina sinaptosomale associata 25. Implicato anche l’allele ripetuto 7 del DRD4), sia di origine ambientale: esposizione prenatale ad alcol, tabacco e piombo , complicazioni in gravidanza o alla nascita, anossia neonatale, convulsioni o danni cerebrali, obesità e diabete.
Le persone con ADHD spesso sviluppano comorbidità come ansia, depressione o disturbi del comportamento. Questo può mascherare i sintomi di ADHD e far sì che la diagnosi corretta arrivi solo dopo molti anni.
L’ADHD nell’infanzia è più facilmente diagnosticabile e trattabile, nell’adulto è molto meno riconosciuta e trattata in modo specifico perché spesso si confonde con altre sindromi e disturbi spesso in comorbidità con l’ADHD.
Circa il 15,2 % della comorbidità di un soggetto affetto da ADHD dell’adulto riguarda il Disturbo da Uso di Sostanze.
I tre casi riportati si riferiscono a pazienti dell’U.O. Ser.T DSB 25 ASL Napoli 1 Centro, (Servizio in cui lavoro da anni, in qualità di Responsabile) .
Sono i cosiddetti pazienti “difficili” che sempre più spesso approdano ai Servizi per le Dipendenze; Soggetti con dipendenze “spurie”, accompagnate da poli-sintomatologia e/o in comorbidità psichiatrica.
Una caratteristica comune di questi pazienti è che , indipendentemente dal tipo di sostanza utilizzata (soprattutto cocaina o alcool ma a volte anche eroina) la dipendenza o più spesso l’abuso è episodico, sporadico o a fasi alterne ( periodi parossisitici di severo abuso e periodi di tranquillità e maggior compenso clinico con il soggetto completamente astinente dalle sostanze). Il trattamento di questi pazienti sia farmacologico che psicoterapico risulta complesso e spesso fallimentare.
Tre casi clinici in corso di trattamento:
1) Raffaele.
Note Anamnestiche:
Anni 45, ex tossicodipendente da eroina da quando aveva 16 anni, negli anni ‘86-’87, dopo la morte del padre, iniziò ad assumere oppiacei, ma per poco tempo, 5 o 6 mesi.
2001 prima iscrizione al Nostro Servizio, U.O.Ser.T 25 ASL Napoli 1 Centro, con richiesta urgente da parte del paziente e soprattutto da parte della famiglia, di ingresso in Comunità Terapeutica. Dipendente prevalentemente da cocaina ed alcool ed in cura privatamente con uno specialista neurologo che aveva diagnosticato la presenza di un disturbo di personalità in associazione al disturbo da uso di sostanze:
Iscritto anche al Servizio di Salute Mentale.
Dopo un lungo periodo di assenza, nel 2010 si presentava di nuovo al Servizio. Beveva e faceva uso di cocaina . aggressivo, depresso, ansioso.
Patologie correlate ed accessorie:
Discontrollo degli impulsi, ansia, agitazione psicomotoria in coincidenza con l’utilizzo di alcool e cocaina. Episodi deliranti e psicotici soprattutto in correlazione con l’abuso di cocaina.
Comobidità psichiatrica con Disturbo da Uso di Sostanze ( da cocaina ed alcol) associato a numerose patologie psichiatriche: Disturbo Bipolare, Disturbo di Personalità ( presumibilmente Borderline o Antisociale), Disturbo d’Ansia Generalizzato.
Quadro Clinico e Psicologico:
Quadro clinico complesso, aggravato anche dal contesto relazionale e socio –ambientale.
Inizio della fase tossicomanica in coincidenza con la morte violenta del padre quando il soggetto era adolescente (episodio riferito dai familiari come vissuto in modo gravemente traumatico fino all’età adulta). Separazione dalla moglie (con la quale ha due figli) ed unione con una nuova compagna da cui nasce un terzo figlio . La nuova relazione, però, dura poco ed è contraddistinta da aggressività,violenza e impulsività.
Raffaele ha una costruzione psicologica tale da muoversi sempre in modo infantile ed impulsivo. Tutto quello che attiene al controllo, all’equilibrio ed all’ordine nella sua vita, viene affidato dal paziente ad altri o ancora meglio ad altre (la moglie, per un breve periodo la compagna e soprattutto la madre, per poi sentirsi soffocato in queste relazioni e di volta in volta ritirarsi, attraverso esplosioni di rabbia ed aggressività accompagnate da ricorso alla cocaina o all’alcol.
Trattamento
Il trattamento, nel caso esposto, è sempre stato molto complesso. multimodale ed integrato ai colloqui di psicoterapia ma alla fine efficace solo per brevi periodi o francamente inefficace.
Sono stati utilizzati farmaci specifici per la disassuefazione da alcool (Sodio Oxibato GHB, Acamprosato Campral) accanto a stabilizzatori del tono dell’umore (Lamotrigina Lamictal), antidepressivi (Venlafaxina Efexor, Bupropione Wellbutrin ), antipsicotici atipici (Quetiapina Seroquel) al fine di stabilizzare il complesso quadro psicopatologico comorbile,
alla fine, però, periodi di temporanea stabilizzazione venivano annullati da gravi ricadute.
In tutto il suo percorso, il paziente veniva spesso accompagnato dalla madre.
Approfittiamo della presenza costante della madre per somministrare test DIVA ( il test ha bisogno della presenza anche di un genitore che possa ricordare , il paziente da piccolo).
La conferma di una diagnosi di ADHD dell’adulto è possibile solo se vi è sicurezza della presenza della sindrome di iperattività e disattenzione nell’infanzia.
Nel caso specifico il test DIVA è risultato positivo alla diagnosi di ADHD dell’adulto.
In seguito a tale diagnosi prescriviamo al paziente l’Atomoxetina, (Strattera), farmaco inibitore del trasportatore pre-sinaptico della noradrenalina con indicazione peculiare nel trattamento dell’ADHD dell’adulto.
Inizia il trattamento con le compresse di 40 mg/die per la prima settimana, successivamente un compressa da 80 mg. ( ha iniziato ad assumere Strattera da circa 3 mesi). Nei primi tempi il paziente continuava a bere e a utilizzare sporadicamente cocaina con esacerbazione del comportamento aggressivo e delirante.
Anche in questa prima fase, però, di compenso clinico ancora fragile, l’Atomoxetina ha iniziato fin dai primi giorni a fare star meglio il paziente stabilizzandolo e rendendolo più presente a se stesso, più attento.
Lo Strattera 80 mg è stato, comunque, aggiunto a: 150 mg di Wellbutrin , 200 mg di Lamictal (1 cp da 100 due volte al giorno) farmaci utili a bloccare il craving nei confronti della cocaina e l’alcool non ancora del tutto sotto controllo.
Raffaele non era più aggressivo ed impulsivo, tendeva ad essere più concentrato, molto meno distratto, più presente con i familiari. Soprattutto, dopo i primi giorni dall’ultimo trattamento, aveva iniziato con assiduità a ridurre le bevute serali che per parecchio tempo, pur non ubriacandosi più, lo avevano comunque assillato rendendolo nervoso ed irascibile. Ad un certo punto aveva smesso del tutto di bere e aveva mantenuto questa condizione per circa un mese. Oggi, circa a 2 mesi e 1/2 non tocca più neanche un goccio di alcol né di cocaina .
2) Marco.
Note anamnestiche
Anni 42. Separato con 2 figli dal primo rapporto ed 1 figlio con l’attuale compagna. Tossicodipendente da cocaina da almeno 10 anni , in contatto con il Servizio da circa 5 anni. La prima volta che si è presentato al Ser.T aveva una crisi psicotica da cocaina per un utilizzo eccessivo.
Patologie correlate ed accessorie
Fin dalla prima osservazione si nota la condizione di comorbidità del paziente che non è un “classico” tossicodipendente da cocaina ma presenta, in associazione, un disturbo del tono dell’umore ed un disturbo di personalità dipendente o passivo-aggressivo.
In questo caso le modalità di assunzione della cocaina hanno delle caratteristiche differenti. non sussiste la tipica assunzione continuativa né le grandi “abbuffate” del cocainomane. Il soggetto a volte assume la cocaina continuativamente, da solo, per “ calmarsi” a fine giornata , in altri periodi invece, anche lunghi , non la assume, come se non ne avesse bisogno.
Quadro clinico e psicologico
Intollerante allo stress ed alle tensioni, a volte violento e soprattutto molto reattivo con ricorso alla cocaina non appena si creano discussioni nell’ambito familiare o sul lavoro. Spesso in crisi anche con la compagna dalla quale ha un altro . Spesso nervoso , il soggetto è, però molto accudente nei confronti dei figli, abbastanza responsabile e dedito al lavoro. D’altro canto é anche molto impulsivo, facilmente irascibile, come se dovesse da sempre curarsi di tutti, dei genitori anziani , dei figli, della compagna o della ex moglie, pensando sempre di avere forze a sufficienza per farcela , per poi esplodere. (disturbo passivo-aggressivo).
Trattamento
Inizialmente trattamento farmacologico ed integrato psicosociale allo scopo di ridurre il desiderio della cocaina con stabilizzatori del tono dell’umore : (Topiramato Topamax 100 mg 2/die e poi Depakin Valproato Sodico, fino 1000 mg due volte al dì ) ed antidepressivo : (Bupropione Wellbutrin 150 mg). In seguito, antipsicotici (Quetiapina Seroquel 200 mg/die).
All’inizio la sintomatologia si era notevolmente ridotta e non solo il paziente riusciva a controllare il desiderio di abuso di cocaina ma in generale anche l’impulsività ed il nervosismo . A lungo andare, però, il disagio del paziente ricominciava , con ostilità ed aggressività.
A seguito dei litigi con la compagna o con i familiari d’origine, il soggetto riprendeva l’uso di cocaina o alcol.
Per lunghi periodi non si presentava al Servizio, per poi ricomparire quando si sentiva molto alterato e con forte abuso di cocaina.
Nell’ultimo periodo, la focalizzazione della nostra attenzione su un’infanzia con iperreattività e discontrollo degli impulsi, cosi come la disattenzione, l’incapacità di concentrazione e di agire con calma, l’abuso da adulto di cocaina fatta da solo ed a volte anche in modiche quantità con lo scopo prevalente di “calmarsi”, “sentirsi appagato” , ci hanno fatto pensare all’utilità di sottoporre il paziente al test DIVA somministrato con l’ausilio della compagna e della madre.
In base alla validazione diagnostica di ADHD dell’adulto, è stata prescritta Atomoxetina (Strattera ) secondo il protocollo standard (prima settimana 40 mg. e seconda settimana 80 mg la sera)
Lo Strattera è stato aggiunto a Wellbutrin (Bupropione ) 300 mg 1cp /die al mattino , Lioresal (Baclofen ) 25 mg 2/die e Trittico (Trazodone) 150 mg la sera
Il paziente assume Strattera da circa 2 mesi .
Si sente molto meglio , più sereno, più concentrato, meno impulsivo e reattivo , meno distratto e discontinuo. Rispetto all’uso di cocaina c’è stata una drastica e repentina riduzione con aumento dei periodi di astinenza dall’uso . Il soggetto a volte ed in modo occasionale riprende l’utilizzo ma riferisce, comunque, un forte calo del desiderio e non registra più gli effetti di piacevolezza o benessere che gli impedivano di distaccarsene per lunghi periodi.
3) Salvatore
Note anamnestiche
Salvatore 32 anni, alcolista da circa 15 anni . Sposato con tre figli, in contatto con il Servizio da circa 10 anni. Assume alcool in modo impulsivo e per determinati periodi in modo continuativo.
In altri periodi riesce mantenersi astinente ed anche in famiglia è più presente e partecipativo.
Patologie correlate ed accessorie
Le caratteristiche di discontinuità dell’abuso di alcol fanno propendere per una condizione patologica di maggiore complessità.
Una comorbidità psichiatrica in cui, in aggiunta all’abuso di alcol vi sia un disturbo del tono dell’umore ed un disturbo di personalità borderline o dipendente che aggravano il quadro clinico.
Quadro clinico e psicologico
Il soggetto è immaturo e insicuro. Una madre eccessivamente accudente ed un padre assente per lunghissimi periodi hanno comportato una forte carenza rispetto alla figura paterna . In tal senso, il soggetto era chiaramente oscillante tra il desiderio di relazionarsi con il genitore e l’ostilità e la rabbia per le lunghe assenze di quest’ultimo.
Questa condizione di desiderio di un rapporto più stabile con il padre e dipendenza dalla madre, lo ha spesso portato ad attuare comportamenti auto-distruttivi e dimostrativi , quasi a richiamare maggiore attenzione su di sé . Il rapporto con la moglie è discontinuo perché quest’ultima non riesce ad assistere il marito nei momenti di crisi ( quando beve) e tende a coinvolgere i suoceri . Salvatore, quindi, spesso si allontana dalla famiglia nucleare (moglie e figli) per tornare dalla famiglia di origine che, seppure in modo incongruo, riesce a contenerlo maggiormente.
Trattamento
Trattamento iniziale: stabilizzatori del tono dell’umore.: (Depakin 1000, Sodio Valproato 1 cp. 2/die) , antipsicotici atipici (Sycrest 10 mg. Asenapina 1 cp./die), antidepressivi (Elontrin 150 mg. Bupropione 1cp./die), (Alcover 10 mg. Sodio Oxibato 3 flac./die)
La terapia, pur comportando lunghi periodi di benessere non riusciva però a contrastare fasi (probabilmente scatenate da crisi all’interno della famiglia) in cui il paziente tornava all’uso di alcool.
Si somministra il DIVA perché, riferisce ,all’anamnesi, una sintomatologia compatibile con sindrome dell’attenzione ed iperreattività (ADHD) fin dalla fanciullezza.
Alla somministrazione del test DIVA effettuato in collaborazione con la madre, il pz. risulta positivo per ADHD dell’adulto.
La terapia attuale: Elontrin 150 mg una cp. La mattina, Strattera (80 mg) (2 cp da 40) la mattina, Lyrica 75 mg ( mattina e pomeriggio) Trittico 100 mg. una cp la sera.
Da circa un mese con questo trattamento (aggiunta di Strattera) il paziente di sente notevolmente meglio, molto più calmo, riflessivo, molto presente e attento anche alla terapia (cosa che prima demandava ai genitori). Soprattutto, sempre da un mese, non beve più .
Conclusioni
I tre casi clinici esposti, seppure sinteticamente (altri 2 utenti assumono Strattera ma non sono stati inseriti in questa breve relazione perché ancora nelle fasi iniziali del trattamento), evidenziano una tipologia di paziente che non solo è sotto-diagnosticato nella popolazione generale ma anche tra i pazienti dei nostri Servizi per le Tossicodipendenze.
Soggetti con un abuso di alcool o di cocaina che, però, sfuggono anche alla classica descrizione di dipendente da sostanze sono sempre più presenti anche nei Ser.T. Pazienti discontinui, in cui l’abuso è caratterizzato da periodi di elevata intensità e drammaticità alternati a periodi di compenso e di tranquillità durante i quali il soggetto non ha bisogno di sostanze. Soggetti comunque ,nervosi, agitati, depressi , ansiosi o ipomaniacali e disforici che spesso definiamo in comorbidità. Disturbo del tono dell’umore , disturbo di personalità , spettro psicotico, ecc . ma alla fine sono soggetti che riusciamo a seguire poco perché sfuggono ad una diagnosi ed a una terapia mirata. La possibilità, attraverso una appropriata intervista anamnestica ed un successivo test, di esplorare un nuovo possibile quadro psicopatologico quando supportato da una sintomatologia di iperattività e disattenzione durante l’infanzia, ci permette di svelare proprio tra i nostri pazienti “difficili”, in bilico tra abuso e dipendenza ed afflitti da correlati psicopatologici (ansia, depressione, disturbo bipolare ecc,) tanti casi di ADHD dell’adulto. In tal senso Atomoxetina (Strattera), a nostro modo di vedere, non solo migliora le condizioni cliniche generali di questi pazienti ma coadiuva anche la distacco dalla sostanza di abuso.
Di Francesco Auriemma
Bibliografia:
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition, DSM 5
Cortina Editore 2014
2. Br J Psychiatry 2007 Fayyad et al.;190:402–9
3. Stahl’s essential Psychopharmacology 4th edition Cambridge Medicine Stahl S.M.
4. ADHD in Adulthood. Weiss, M., Trokenberg Hechtman, L., Weiss, G., 1999. John Hopkins University Press, pp.1-48
5. The use of stimulants and atomoxetine in adults with comorbid ADHD and bipolar disorder – Giulio Perugi† & Giulia Vannucchi
†University of Pisa, Psychiatry Unit, Department of Clinical and Experimental Medicine, Pisa, Italy
6. Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders – Timothy E. Wilens, Lenard A. Adler, Margaret D. Weiss, David Michelson, Janet L. Ramsey, Rodney J. Moore, Didier Renard, Kathleen T. Brady, Paula T. Trzepacz, Leslie M. Schuh, Lisa M. Ahrbecker, Louise R. Levine
7. Safety of Atomoxetine in Combination with Intravenous Cocaine in Cocaine- Experienced Participants Louis Cantilena, M.D., Ph.D.a, Roberta Kahn, M.D.b, Connie C. Duncan, Ph.D.c, Shou-Hua Li, Ph.D.b, Ann Anderson, M.D.b, and Ahmed Elkashef, M.D.b
8. Atomoxetine Treatment for Cocaine Abuse and Adult Attention- Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A Preliminary Open Trial
Frances R. Levin, M.D.1,2, John J. Mariani, M.D.1,2, Alex Secora, B.A.1, Daniel Brooks, M.A. 1, Wendy Y Cheng, M.P.H.1,2, Adam Bisaga, M.D.1,2, Edward Nunes, M.D.1,2, Efrat Aharonovich, Ph.D.1,2, Wilfrid Raby, M.D., Ph.D.1,2, and Grace Hennessy, MD3
9. Safety, tolerability and subject-rated effects of acute intranasal cocaine administration during atomoxetine maintenance
William W. Stoops a, John W. Blackburn a, David A. Hudson b, Lon R. Hays b, Craig R. Rush a,b,c,∗