Mindfulness, Addiction e Neuroscienze – di Antonella D’Andrea


Non appena le porte dei sensi entrano in contatto con i loro rispettivi oggetti, nel corpo appaiono sensazioni. Esse sono percepite come gradevoli,  sgradevoli  o  neutrali  in  base  alla  valutazione che ne dà una parte della mente. Appena avvertite,  riconosciute  e  valutate,  la  mente  reagisce  con desiderio o rifiuto, in base ai condizionamenti passati. Ne  deriva  una  costante  moltiplicazione  di profondi  condizionamenti mentali. Grazie alla Mindfulness  gradualmente  la  consapevolezza  si  fa  più  acuta:  non  si  è  più  ignari  di  ciò  che  avviene  al  nostro  interno.  E  si  diventa  capaci  d’osservare  sensazioni  in  ogni  parte  del  corpo:  sensazioni  di  caldo,   freddo,   fremito,   pulsazione,   leggerezza,   pesantezza,  prurito,  bruciore,  dolore.  Si  osservano  il loro sorgere e il loro passare. Si sperimenta il loro carattere  impermanente,  la  loro  natura  effimera.  Il  fare  esperienza  di  questo  processo  costituisce  una  vera conquista. Si arriva a osservare oggettivamente le sensazioni senza nessuna identificazione con l’io.( Dhamma Giri, Igatpuri, India, dicembre 1989)

Cos’è la Mindfulness? E’ la traduzione inglese della parola “SATI” termine che in lingua Pali (la lingua in cui il Buddha ha dato i suoi insegnamenti) indica uno specifico e ben definito “fattore mentale”, una qualità della coscienza che può essere coltivata e sviluppata. Non è facile descriverla a parole perché si riferisce prima di tutto a un’esperienza diretta. Tra le possibili descrizioni è diventata “classica” quella di Jon Kabat-Zinn, uno dei pionieri di questo approccio: “Mindfulness significa prestare attenzione, ma in un modo particolare:a) con intenzione, b) al momento presente, c) in modo non giudicante”. Si può descriverla anche come di un modo per coltivare una  piena presenza all’esperienza del momento. La Mindfulness affonda le sue origini nella tradizione Theravada del Buddismo e si rifà alla Vipassana che in lingua pali è una parola composta dal prefisso vi che viene tradotto come “in maniera speciale” e la radice passana che significa “osservare, guardare” pertanto assume il significato di “vedere in modo speciale … guardare in profondità … osservare le cose come sono in profondità”. Possiamo ritenere tuttavia che non sia casuale che la Mindfulness emerga dalla tradizione buddhista, perché fin dalle sue origini il Buddhismo si è proposto non tanto come una religione quanto invece come disciplina interiore, come filosofia applicata con molte implicazioni di carattere psicologico, avendo come preoccupazione fondante il sollievo dal dolore e dalla sofferenza umana. Tradizionalmente infatti l’origine del Buddhismo viene fatto risalire all’enunciazione delle Quattro Nobili Verità, espresse intorno al 523 a.c. dal Buddha Shakyamuni, che si possono così enunciare:  1. La vita è sofferenza e dolore (DUKKHA); 2. La sofferenza e il dolore sono conseguenza della bramosia e dell’attaccamento (TANHA);  3. E’ possibile superare il dolore e la sofferenza;  4. La via che porta al superamento del desiderio e dell’attaccamento che sono causa di dolore e di sofferenza è la via della disciplina interiore, che poi verrà esplicitata nel cosiddetto Nobile Ottuplice Sentiero.  Il nobile ottuplice sentiero è l’esplicazione di 8 comportamenti dette retti associati a stati mentali:  Retta Comprensione, Retta Motivazione, Retta Parola, Retta Azione, Retta Vita, Retto Sforzo,  Retta Consapevolezza, Retta Concentrazione.

Retta Consapevolezza o Mindfulness può essere definita come uno stato mentale correlato a particolari qualità dell’attenzione e della consapevolezza, in cui la persona ascolta e osserva le proprie emozioni, le proprie sensazioni fisiche e i propri pensieri, accettandoli così come sono, senza giudicarli, senza cercare di modificarli, né bloccarli. La pratica della mindfulness si propone quindi, di aiutare a sostituire nella vita quotidiana comportamenti reattivi, automatici e distruttivi con scelte consapevoli e appropriate al contesto. Non cambia i contenuti della nostra mente (pensieri) ma le nostre relazioni con essi e si presenta come uno strumento che può essere integrato ad una terapia.

Nell’ accezione Mindfulness si tratta di essere attenti al presente,  nel qui ed ora. Il concetto di “hic et nunc” latino, traducibile appunto con “qui ed ora” non è nuovo in ambito psicologico.  Fritz Perls nella Gestalt-therapy ne aveva fatto un costrutto quasi “religioso” per l’importanza che ne attribuiva. Tutta la sua pratica clinica infatti era centrata nel cogliere quello che sta accadendo nel “qui ed ora” tra paziente e terapeuta. Ma la stessa attenzione al “qui e ora”, la ritroviamo anche in altri approcci psicoterapeutici e l’idea portante è che “la vita con i suoi vari eventi può realizzarsi solo nel presente, perché un attimo dopo è già consegnata al passato e un attimo prima è ancora nel limbo del futuro”.

A partire dal 1979 Kabat-Zinn propone l’applicazione di un programma chiamato Mindfulness Based Stress Reduction in ambiti clinici e medici  fuori dal contesto meditativo. Un programma di medicina complementare sviluppato per affrontare una serie di problemi di salute riconducibili allo stress, all’ansia e alla depressione. Oggi il protocollo MBSR viene proposto e adattato per svariate forme di disagi e patologie, come: disturbi di somatizzazione, dolori cronici, malattie cardiovascolari, cancro, malattie polmonari, ipertensione, cefalea, disturbi del sonno, disturbi del comportamento alimentare, disturbi d’ansia e attacchi di panico, malattie della pelle, e più in generale malattie a manifestazione psicosomatica.

Il programma MBRS segna la comparsa dell’espressione Mindfulness-based cioè basato sulla pratica di consapevolezza che diventerà matrice di vari programmi. In ambito clinico, la Mindfulness rientra negli orientamenti terapeutici della cosiddetta terza generazione della terapia cognitivo-comportamentale ed è stata sviluppata in protocolli per affrontare e superare  le recidive depressive, le ricadute nella dipendenza da alcool e sostanze, e nei disturbi alimentari: MBCT- Mindfulness-Based Cognitive Therapy; MBRP- Mindfulness-Based Relapse Preention; MB-EAT- Minfulness-Based Eating Awareness Training. I protocolli sono condotti in moduli di gruppo e allenano i pazienti nella secolare pratica meditativa e in abilità metacognitive e di coping che li aiutano ad affrontare sensazioni fisiche dolorose, ansia o stimoli che possono essere scatenanti una ricaduta. Oggi il numero di protocolli è cresciuto per cui si parla di Mindfulness Based Interventions (MBIs).

Ma cosa offre nello specifico la Mindfulness al tema delle dipendenze?

Uno dei problemi più grandi nella cura delle dipendenze è la prevenzione delle ricadute che pone il clinico in un grande dilemma terapeutico: l’efficacia o meno dei suoi interventi! La prevenzione delle ricadute ha rappresentato e rappresenta ancora la sfida più importante nel trattamento delle dipendenze da sostanze. Un attenzione particolare è stata data da diversi studiosi a due possibili fattori quali: la vulnerabilità emotiva e l’esperienza del craving. Autori come Goodman, Dodes, Khantzian e Taylor hanno considerato il deficit della regolazione degli affetti come uno dei fattori nucleari che sembra accumunare il disturbo da uso di sostanze agli altri comportamenti compulsivi quali alcolismo, gioco d’azzardo dipendenze comportamentali aldilà dell’apparente diversità delle manifestazioni cliniche. Ciò che colpisce nel paziente dipendente è la sua difficoltà a “sintonizzarsi “con i propri vissuti interni, le proprie sensazioni, le emozioni. Molti studi scientifici e acclamate review hanno dimostrato che le dipendenze patologiche rappresentano una serie di condizioni dettate dall’incapacità di riconoscere vissuti emotivi, i quali, nell’impossibilità di essere regolati, verrebbero “attutiti” mediante l’uso di sostanze o il ricorso a peculiari comportamenti, nel tentativo disperato di regolare un’emotività non mentalizzata e quindi spesso dolorosa. Secondo un’ipotesi alternativa, l’uso di alcol e sostanze, nonché il ricorso patologico a determinati comportamenti, possono essere interpretati come tentativi di “sentire le emozioni”, tramite esperienze eccitanti. Si possono infine considerare tali forme di dipendenza come una strategia per migliorare la propria integrazione sociale, la cui scarsità sarebbe indotta dall’incapacità di capire l’altro ed il sé rispetto ad esso. Per il soggetto dipendente la sostanza o il comportamento assolve la funzione di un regolatore esterno degli stati affettivi. Il richiamo all’uso si manifesta con potenza dirompente quanto più la regolazione emozionale è deficitaria o compromessa.

Negli ultimi anni il ruolo del craving è stato notevolmente valorizzato nella patogenesi delle frequenti “ricadute” del soggetto dipendente, anche grazie alle importanti acquisizioni neurobiologiche. Vi è oggi un sostanziale accordo sul fatto che il craving è una sorta di “via finale” risultante dalla combinazione di diversi fattori quali la situazione emotiva, la reattività agli stimoli, la capacità di controllo e l’autoefficacia, la situazione fisica, le cognizioni sulla propria condizione. Questa varietà di fattori trova il suo corrispettivo neurobiologico nella “cascata” neurotrasmettitoriale che modula l’incremento di dopamina nel sistema a ricompensa mesocorticolimbico e in particolare nel nucleo accumbens. Si ritiene che il motivo delle ricadute possa essere collegato ad un deficit funzionale nel sistema prefrontale di controllo esecutivo (top-down), nel circuito della gratificazione striatale ventrale (bottom-up) oppure nel circuito di apprendimento delle abitudini dello striato dorsale. (McConnellP.A., Froeling B. 2016)

Vediamo come il craving acquista un significato centrale nella clinica delle dipendenze, quale esperienza che accumuna i diversi comportamenti d’addiction forza che motiva la condotta: ricerca del piacere evitamento del dolore. Secondo tale prospettiva il trattamento delle dipendenze dovrebbe aiutare il paziente a sviluppare la capacità di mentalizzare i propri stati affettivi correlandoli all’esperienza corporea, di regolarli senza ricorrere a modalità di “fuga” e di utilizzarli più appropriatamente per vitalizzare la propria esperienza interna e le relazioni con il mondo.

I modelli di trattamento basati sulla mindfulness condividono l’obiettivo principale di modificare alla radice il rapporto con la propria esperienza in particolare con quella interna, sviluppando le abilità di osservarla proprio mentre accade. Potremmo dire che la  dipendenza  da  sostanze  è  in  realtà  una  dipendenza  dalle  sensazioni  corporee.  

La mindfulness induce  a  sviluppare  equanimità  verso  le  sensazioni,  e  questa  capacità  di  osservare  le  sensazioni  senza  reagire  mette  il  dipendente  in   grado   di   liberarsi   dalla   rete   d’avversione   e   bramosia. Praticare la meditazione significa semplicemente esercitare le tecniche d’educazione mentale, sperimentate e insegnate dal Buddha. Esse non richiedono nessuna conversione. Le pratiche di consapevolezza Mindfulness  sono per   eccellenza il metodo per lo sviluppo delle potenzialità umane,  un’arte  di  vivere  che  ci  mette  in  grado  di  avere  una  vita  felice,  armoniosa  e  libera  da  ogni  dipendenza.

Osservarsi senza giudizio e senza la spinta a modificare l’esperienza del momento presente permette di creare lo spazio per mentalizzare i propri bisogni e stati di sofferenza. Aiutando il paziente a riconoscere i processi cognitivi-affettivi che orientano il comportamento, soprattutto in risposta ad eventi emotivamente rilevanti, la Mindfulness rende possibile l’esplorazione delle possibilità di non reagire automaticamente o inconsapevolmente. E’ aiutare i pazienti a “vedere le cose per come sono” invece di focalizzarsi sul futuro e mirare a “ciò che deve ancora venire”.

 La psicologia buddista sottolinea l’importanza di riconoscere, sentire e accettare il disagio quando si manifesta e promuovere una comprensione profonda dell’esperienza invece di rifuggirla. Si tratta di un approccio che mette in rilievo accettazione e la disponibilità contro il senso di colpa e di vergogna nei riguardi dei propri comportamenti. Riprendendo una metafora del programma si mira ad imparare a “cavalcare l’onda del craving senza esserne travolti”.

G.A. Marlatt basandosi sulla struttura del MBRS E MBCT sviluppa insieme a Bowen e Chawla (2010) un approccio nuovo il Mindfulness Based Prevention Relapse (MBRP, Bowen, Chawla e Marlatt, 2010) presso il Centro di Ricerca Addictive Behavior dell’Università di Washington.

Il MBRP è un protocollo per il trattamento delle dipendenze che integra le abilità cognitivo-comportamentali con la pratica Mindfulness. Le pratiche di cui è composto il programma MBRP sono intese a favorire una maggiore consapevolezza dei trigger (fattori scatenanti), degli schemi abituali implicati nella dipendenza e delle reazioni automatiche che portano a mettere in atto comportamenti disfunzionali di abuso. Sono inoltre progettate per aiutare le persone a osservare l’esperienza presente e portare consapevolezza rispetto alla gamma di scelte che ciascuno può mettere in atto, aumentando di fatto la libertà dell’individuo. Caratteristiche fondamentali e punti forza del protocollo sono l’esser costruito con un approccio evidence-based ed essere costantemente oggetto di valutazione d’efficacia. Alcuni studi recenti hanno evidenziato l’influenza del MBRP sulla risposta neurale all’esperienza del craving e agli affetti negativi e sui cambiamenti neuroadattivi associati all’addiction. Le evidenze che emergono dalla metanalisi suggeriscono che la MBRP influenza e modifica in maniera efficace i processi automatici (bottom-up): il sistema di risposta allo stress, il sistema di reattività emozionale (compresi l’insula, la corteccia cingolata anteriore e l’amigdala) ed il comportamento di ricerca automatica della droga (che coinvolge lo striato). In sinergia con interventi comportamentali mirati, la pratica della Mindfulness è associata anche al potenziamento dei processi top-down (funzionamento esecutivo, controllo cognitivo, regolazione dell’attenzione e delle emozioni, controllo inibitorio, motivazione e decision-making) attraverso cambiamenti nella corteccia prefrontale dorsolaterale, ventromediale, nella corteccia orbitofrontale, nell’ippocampo e nell’insula. Il maggior contenimento emozionale sembra essere dipendente dalla correlazione esistente tra l’attività della corteccia prefrontale e l’amigdala (oltre alla corteccia cingolata anteriore ad essa funzionalmente connessa). L’amigdala è la parte del nostro “patrimonio istintivo” che ci avverte quando ci troviamo in presenza di un pericolo. Nei soggetti che praticano la meditazione la corteccia prefrontale “parla con l’amigdala e le dice di stare calma”. Sono inoltre coinvolte la corteccia prefrontale laterale e alcune regioni parietali appartenenti al network del sistema attenzionale (solco frontale superiore, area supplementaria motoria e solco intraparietale). Il miglioramento della memoria dimostrato dalla somministrazione dei Test di valutazione di tale funzione cognitiva è invece conseguente ad un aumento della densità della materia grigia dell’ippocampo, area cerebrale che può essere considerata il punto di riferimento fondamentale per ciò che riguarda apprendimento e memoria. Un altro studio di Lazar, Kerr, Wasserman e collaboratori (2005) ha rilevato un aumento dello spessore di due parti del cervello come effetto correlato all’esercizio costante della mindfulness:1) l’area mentale prefrontale bilateralmente, 2) un circuito neurale, l’insula.

Quindi perché il modo in cui prestate attenzione al momento presente modifica il nostro cervello? Perché promuove la plasticità neurale, il cambiamento delle connessioni neurali in risposta all’esperienza.  

Incorporare l’antica esperienza della Mindfulness all’interno della tradizione occidentale offre qualcosa di unico e profondamente benefico proprio per il settore della cura della salute.

La Mindfulness invita a considerare nuovi modalità di vedere noi stessi e noi stessi in relazione agli altri e al mondo. Ci aiuta ad espandere la visione che abbiamo di noi stessi, degli altri, dei concetti di salute e cura; ci invita in qualche modo a scoprire i nostri corpi, i nostri cuori, le nostre menti attraverso una maggiore presenza, vitalità, rispetto. Favorisce uno stato di consapevolezza metacognitiva che dona all’individuo maggiore libertà di scelta.

 

Dott.ssa Antonella D’Andrea Psicologa – Psicoterapeuta
Insegnante Mindfulness e protocollo MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction)

 


Viktor Frankl osserva: “Tra stimolo e risposta c’è uno spazio. In quello spazio si trova il nostro potere di scegliere la nostra risposta. Nella nostra risposta risiedono la nostra crescita e la nostra libertà” ( Frankl, 1946)
Kabat-Zinn J. “Dovunque tu vada ci sei già . Una guida alla meditazione” Tea 1994  
Kabat-Zinn J. “Vivere momento per momento” Tea 2010
Bowen, N. Chawla, G.Alan Marlett “Mindfulness e comportamenti di dipendenza. Guida pratica per la prevenzione delle ricadute” Raffaello Cortina Editori 2013
Daniel J. Siegel “Mindfulness e cervello” Raffaello Cortina Editori 2009